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    醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書樣本

    時間:2024-07-19 11:09:49 仲裁協(xié)議書 我要投稿
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    醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書樣本

      醫(yī)療糾紛是指基于醫(yī)療行為,在醫(yī)方與患方之間產(chǎn)生的因?qū)χ委煼桨概c治療結(jié)果有不同的認知而導致的糾紛等,那么,以下是CN人才公文網(wǎng)小編給大家整理收集的醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書樣本,供大家閱讀參考。

    醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書樣本

      醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書樣本1

      甲方:醫(yī)院

      乙方(患者或患者近親屬):

      患者基本情況:

      姓名:   性別:   年齡:  住址:住院號:

      經(jīng)過調(diào)解,醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達成如下賠償協(xié)議:

      一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責任的'情況下自行協(xié)商解決。

      二、甲方自愿賠償乙方:

      三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利。

      四、違約責任:本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié),任何一方不得反悔。一方反悔的,應向?qū)Ψ街Ц哆`約金   元。

      五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

      甲方:

      乙方:

      年  月  日

      醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書樣本2

      甲方: 醫(yī)療美容診所/門診/醫(yī)院 電話:

      地址: 郵政編碼:

      乙方: 性別: 年齡: 聯(lián)系電話:

      與患者關(guān)系:□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬

      (若非患者本人,必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡,乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人,并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)

      甲、乙雙方就患者 (身份證號碼: )

      于 年 月 日至 年 月 日因診治

      在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號 )期間發(fā)生的醫(yī)療爭議,經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達成如下協(xié)議,以便共同遵守。

      1.(簡述治療經(jīng)過)

      2.(患者的現(xiàn)狀)

      3.(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)

      4.如患者已經(jīng)死亡,乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。

      5.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑,如:共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等,但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

      6.補償數(shù)額和給付方式:

      甲方在調(diào)解書生效后十日內(nèi),根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用,乙方收到甲方給付補償費后應向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。

      7. 乙方承諾本協(xié)議生效后,自收到甲方所給付的'補償款后,此糾紛即告終結(jié)。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求,或要求任何第三方追究甲方的責任,并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。

      8.違約責任:

      本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定,非合同法所指明的一方所制定的格式文本,雙方需在本協(xié)議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效,雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同,受法律保護,是一次性解決雙方因醫(yī)療美容糾紛所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書。

      甲方如果違反本協(xié)議的約定,應向乙方支付上訴賠款的十倍人民幣的違約金;乙方如果違反本協(xié)議的約定,則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的 元 人民幣的補償費外,還應向甲方支付該費用的十倍人民幣的違約金。

      9.本協(xié)議一式貳份,甲乙雙方各執(zhí)一份,貳份協(xié)議書具有同等法律效力。附件一份,為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。

      10.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

      甲方/甲方委托代理人: 身份證號:

      乙方/乙方委托代理人: 身份證號:

      甲方身份證復印件粘貼處:

      乙方身份證復印件粘貼處:

      甲方:(蓋章) 乙方簽字:(手印)

      見證人:(簽字)

      年 月 日

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