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生育津貼申請(qǐng)表
生育津貼申請(qǐng)表1
申報(bào)單位（蓋章）
申報(bào)日期：________年________月________日
單位名稱：________________
單位編號(hào)：________________
姓名：________________
身份證號(hào)：________________
生育（流產(chǎn)）日期：________________
準(zhǔn)生證碼：________________
出生證號(hào)：________________
單位開戶名稱：________________
結(jié)婚證號(hào)：________________
單位開戶銀行：________________
經(jīng)辦人聯(lián)系電話：________________
單位銀行賬號(hào)：________________
以上信息由單位經(jīng)辦人填寫
一胎胞數(shù)：________________
胎次：________________
生育津貼月數(shù)：________________
生產(chǎn)及計(jì)劃生育（在相應(yīng)項(xiàng)目方格處打“√”）
正常產(chǎn)□難產(chǎn)（刨腹產(chǎn)、產(chǎn)鉗、胎吸）□多胞胎□流產(chǎn)□早產(chǎn)□引產(chǎn)□
孕3個(gè)月以下□孕3個(gè)月或3個(gè)月以上□輸卵管結(jié)扎□輸精管結(jié)扎□
備注：________________
申報(bào)單位負(fù)責(zé)人簽名：_________________
________年________月________日
生育津貼申請(qǐng)表2
單位名稱(章)：_________________填報(bào)日期：_________________
姓名：_________________
保險(xiǎn)號(hào)碼：_________________
生殖服務(wù)證(準(zhǔn)生證)：_________________
發(fā)放日期：_________________
就診醫(yī)院：_________________
號(hào)碼：_________________
生育日期：_________________
申請(qǐng)內(nèi)容：_________________
單位填報(bào)人：_________________
聯(lián)系電話：_________________
申請(qǐng)理由：_________________
申請(qǐng)人：_________________
社保中心意見：_________________
經(jīng)辦人：_________________
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