工傷案件仲裁申請書

　　在現(xiàn)在的社會(huì)生活中有各項(xiàng)事務(wù)需要申請書，我們在寫申請書的時(shí)候需要注意問題。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便，下面是小編收集整理的工傷案件仲裁申請書，歡迎大家分享。

　　申請人：_________________法定代表人：_________________

　　案由：

　　工傷待遇爭議勞動(dòng)仲裁

　　請求事項(xiàng)：

　　1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人_______________級傷殘賠償金_______________元;

　　2、請求裁決被申請人支付申請人一次性___________級傷殘補(bǔ)助金________________元;

　　3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)________________元;

　　4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金_______________元;

　　5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________________元;

　　6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費(fèi)_____________元;

　　7、請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費(fèi)_______________元;

　　8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費(fèi)________________元;

　　9、請求裁決被申請人支付申請人本人第_______________瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計(jì)________________元;

　　10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費(fèi)________________元;

　　11、請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。事實(shí)與理由：_____________年________________月_______________日________________分左右，員工_______________在_______________工作時(shí)，不慎_____________當(dāng)天送入________________醫(yī)院進(jìn)行救治，_________________年_______________月_______________日辦理了，共住院_______________天。

　　出院診斷為：_________________。________________年________________月_______________日_____________人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。

　　_____________年________________月________________日_____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請人工傷級別________________。

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