工傷申請書20篇

　　在現(xiàn)在社會，申請書與我們的關(guān)系越來越密切，請注意不同種類的申請書有著不同的格式。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？以下是小編為大家整理的工傷申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　工傷申請書1

xxx省勞動能力鑒定委員會：

　　我公司員工xxxx；性別：男/女；身份證號：xxxxxxx。于20xx年xxx月xx日因工負傷，經(jīng)治療終結(jié)后20xx年xx月xx日到xxx州勞動能力鑒定委員會進行鑒定，綜合評定結(jié)果為傷殘xx級。經(jīng)我公司了解，患者現(xiàn)在恢復很好，和正常人沒區(qū)別且正常工作，所以我公司對這次鑒定結(jié)果不認可，特向xx省勞動能力鑒定委員會申請對xxxx的勞動能力重新鑒定，望批準！

　　特此申請！

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

　　工傷申請書2

　　申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦住電址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會話：

　　被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤

　　地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

　　法定代表人：

　　電話：業(yè)務人員：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系；

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）

　　具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*80天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；

　　3、住院期間家人的'護理費：3840元（45*80天）；

　　4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元*2月）；

　　5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；

　　6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；

　　7、鑒定費：300元；

　　8、第二次手續(xù)費4800元。

　　9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事實及理由：20xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：右足背挫裂傷；

　　1、

　　2、左第五指骨開放性骨折；

　　3、左足背異物殘留；

　　4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于20xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷（曲人工認字30440號）20xx年月第。日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此致宣威市勞動仲裁委員會

　　申訴人：X

　　二0一x年月

　　工傷申請書3

　　申請人：xxxx，男，漢族，現(xiàn)年x歲。

　　申請人：xxxx，女，漢族，系xxxxx妻子

　　請求事項：xxxxx

　　1、請求對申請人住房損失進行鑒定。

　　2、請求對申請人房屋損失原因進行鑒定。

　　事實及理由：xxxxx

　　申請人xxxxx、xxxxx訴xxxxx等損害賠償糾紛一案訴至xx人民法院，貴院已經(jīng)立案。本案的被告xxxxx等的行為已經(jīng)對申請人家庭住房造成損壞，現(xiàn)已不能入住正常生活。根據(jù)我國有關(guān)法律規(guī)定，為維護申請人的'合法權(quán)益，申請人申請對自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定。

此致

　　xxx人民法院

申請人：xxxxx

　　xxxx年xx月xx日

　　工傷申請書4

　　根據(jù)社保局《關(guān)于調(diào)整工傷保險費率政策的通知》，20xx年重新確定各參保單位的.工傷保險行業(yè)風險分類，按照《國民經(jīng)濟行業(yè)的分類》(GB/T 4754-20xx)行業(yè)劃分，社保局將我單位劃分為第四類，工傷保險費率為0.9%。原工傷保險費率為0.5%，現(xiàn)工傷保險費率增加0.4%，從20xx年1月開始按0.9%繳納工傷保險。

　　特此申請，請領(lǐng)導批準!

　　此致

敬禮!

　　xxxx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷申請書5

　　員工姓名：_________________

　　性別：_________________

　　民族：_________________

　　年齡：_________________

　　籍貫：________________________________

　　身份證號：_________________________________

　　個人工傷號：_________________;

　　企業(yè)工傷號：_________________;

　　事情經(jīng)過：___________________________為我公司__________車間工作人員，于__________年________月________日下午________點________分左右，在車間工作期間翻動模具時，不慎被模具將右手小指砸傷，當天被送往____________醫(yī)院進行接受治療，醫(yī)院診斷為右手小指末節(jié)組織缺損傷。住院________天，現(xiàn)已出院休養(yǎng)，住院費：_____________________元。

　　現(xiàn)申請工傷，請給予處理為盼。

　　________________有限公司

　　_____________年__________月__________日

　　工傷申請書6

　　申請人：___ 漢族 ___年10月21日生

　　地址：濟南市經(jīng)十路___號___花園16-2-1303

　　被申請人：山東__公司法定代表人：___

　　地址：___電話：___

　　__請求

　　1、依法裁決申請人和被申請人解除勞動合同合法。

　　2、裁決被申請人支付未簽訂書面勞動合同雙倍工資28764元。

　　3、裁決被申請人支付經(jīng)濟補償金2997.3元。

　　事實和理由

　　申請人于___年2月7日到被申請人上班，在職期間盡職盡責，但被申請人一直沒有與申請人簽訂書面勞動合同，也沒有依法為申請人繳納社會__。___年11月份，申請人根據(jù)__等規(guī)定，依法與被申請人解除了勞動關(guān)系。

　　被申請人不與申請人簽訂書面勞動合同，沒有依法為申請人交納社會__等行為，嚴重侵害了申請人的合法權(quán)益。特提請__，請求依法維護勞動者的合法權(quán)益。

此致

　　濟南市勞動爭議__委員會

　　申請人：__

　　_年_月_日

　　工傷申請書7

　　申請人：張XX，系陜西省寧強縣人。

　　20xx年元月，我來到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術(shù)治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫(yī)藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補助金。

　　根據(jù)我和包工隊陳xx的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛(wèi)生部、中華全國總工會關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準(試行)》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級傷殘�！本偶墏麣埖�'賠償標準為8個月的本人工資。因此，陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。

　　維護勞動者的合法權(quán)益是黨和國家領(lǐng)導一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼!

　　XX勞動仲裁委員會

　　申訴人：**

　　二0XX年二月二十日

　　工傷申請書8

　　申請人：嚴某，性別男，xx年xx月xx日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼： 。

　　被申請人： 被申請人法定代表人： 法定代表人職務： 地址： 電話：

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年xx月xx日的死亡為因工死亡。

　　事實與理由：xx年xx月xx日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，xx年xx月xx日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的.途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。

　　工傷申請書9

　　申請人：王 ，男，漢族， 年 月 日出生，身份證號，住 市 鎮(zhèn) 村，電話 。

　　被申請人： 有限公司，住 市江 街78號，電話 。

　　法定代表人：黃

　　仲裁請求：

　　一、請求解除申請人與被申請人的勞動關(guān)系。

　　二、請求被申請人支付申請人一次性傷殘補助金：本人工資（7 元/月）×9個月=63 元；一次性傷殘就業(yè)補助金：社平工資（4738元/月）×9個月=42642元，一次性工傷醫(yī)療補助金：社平工資（4738元/月）×4個月=18952元；停工留薪工資：本人工資（7 元/月）×6個月=42 元；生活津貼：本人工資（7 元/月）×7 %×3個月=147 元；住院伙食補助費：元/天×15天=12 元；護理費：8 元/天×15天=12 元；醫(yī)療費：1 元；鑒定費：1 元；交通費：5 元。以上共計185114元

　　事實及理由：

　　申請人于 年 月 日到被申請人處上班，工種為模工，每月工資7 元左右。 年 月 日，申請人在工作時右足被電鋸鋸割傷，后被送往重慶市白市驛骨科醫(yī)院住院治療，住院15天。 年 月 日，重慶市江津區(qū)人力資源和社會保障局“ 人社傷認字[2 15]號”《認定工傷決定書》認定申請人上訴受傷系工傷； 年 月 日，江津區(qū)勞動能力鑒定委員會“津勞鑒初字﹝2 15﹞ 號”《勞動能力鑒定結(jié)論通知書》鑒定申請人受傷為傷殘玖級。

　　現(xiàn)因被申請人未依法向申請人履行支付工傷待遇等義務，申請人為維護自己合法權(quán)益，特依據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》等規(guī)定向貴委提出仲裁申請，望秉公裁決。

　　此致

　　重慶市江津區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　2 15年 月 日

　　工傷申請書10

　　申 請 人 ：XX，男，漢族，初中文化，1970年4月

　　工作單位：XXXX

　　住 址：XXXX

　　電 話：XXXX

　　被申請人：XXXX

　　地 址：XXX

　　法定代表人：XXX

　　電話：XXXX

　　業(yè)務人員：XXXX

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系；

　　二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30 *64）；3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元*2月）；5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費：300元；8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事實及理由：

　　20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被XX市人力資源和社會保障局會認定為工傷（XXX人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經(jīng)XXXXXXXX市勞動能力鑒定委員會鑒定為XXX（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的'請求為謝。

　　此 致

　　XX勞動仲裁委員會

　　申訴人：**

　　二0XX年二月二十日

　　工傷申請書11

惠州市_________________勞動保險局：

　　我公司——惠州市_____________五金制品廠，是位于貴局轄區(qū)內(nèi)_________________工業(yè)園內(nèi)的一家從事五金制品沖壓加工的.民營企業(yè)。我公司共有沖壓作業(yè)員工30多人，均是來自全國各省地的農(nóng)村打工者，文化素質(zhì)參差不齊，有的打幾天工就辭工走人了，工作不十分穩(wěn)定，人員流動性大。加上有些人在家鄉(xiāng)所在地購買了醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和個人養(yǎng)老保險等情況不一致。但他們目前在我廠打工又從事沖壓作業(yè)這一危險工種，隨時都有致殘乃至生命危險。為保護廣大勞動者的合法權(quán)利。根據(jù)決定新修訂的《工傷保險條例》：_________________保障勞動者遭受意外傷害或患職業(yè)病導致暫時或者永久喪失勞動能力時，從國家和社會獲得一些物質(zhì)幫助，以減輕經(jīng)濟負擔。簽于我廠的特殊情況，在廣泛征求所有員工意見基礎(chǔ)上，一致認識到“工傷保險”這一險種適合我廠廠情。對我廠沖壓員工能提供最有力的保護。特申請加入工傷保險。望貴局領(lǐng)導批準為盼!

　　此致。

敬禮!

　　申請人：_______________

　　20__________年__________月__________日

　　工傷申請書12

　　申請人：xxxx

　　被申請人：xxx.

　　法定代表人：xxx

　　委托代理人：xxx

　　請求事項：

　　依法認定申請人xx的受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

　　xxx縣勞動和社會保障局

　　申請人：xx

　　工傷申請書13

xxxx勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：，男，漢族，xxxx年xxxx月xxxx日生，家住xxxxxxxx，身份證號碼xxxxxxxx，系xxxxxxxxxxxxxxx工傷職工，聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxxxxxxx

　　申請事項;傷殘等級鑒定

　　申請事由：申請人xxxx年xxxx月xxxx日在xxxx工作層采煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)xxx人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷;左眼鈍挫傷：1，球結(jié)膜裂傷，2，結(jié)膜多發(fā)異物留存，3，視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊(超過半米即徹底看不見)勞動能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。

　　申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會保障局(《工傷認定決定書》x工傷認定字(20xxx)070號)認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑒定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權(quán)益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝!

此致

敬禮

　　申請人：

　　日期： 年 月 日

　　工傷申請書14

　　申請人：X有限公司，

　　住所：

　　聯(lián)系人：

　　聯(lián)系電話：區(qū)號—xxxxx。

　　被申請人（受傷害職工）：，女，19xx年X月X日出生，漢族，住址，身份證號碼：，是XX有限公司XX車間崗位操作工，聯(lián)系電話。

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實與理由

　　被申請人是X有限公司職工，于20xx年X月X日進入公司，在XX車間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異�；瑒游赐Ｖ沟接行�位置，造成申請人右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費X元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向XX省人力資源和社會保障廳對被申請人右手拇指指頭壓傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷申請書15

　　申請人：楊某，男，漢族，_____年2月2日出生，駕駛員，身份證號：，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山XX_________號，

　　被申請人：連云港XX公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興XX_________號。

　　法定代表人：徐_________。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦_________年3月至勞動終止日的社會_____。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。

　　事實與理由：

　　申請人于_________年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會_____事宜，20_________年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的`蘇GXXX號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇GXXX號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。

　　致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。

　　導致申請人不能_____正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[20_________]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20_________年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【20_________】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認定申請人為八級傷殘。

　　由于被申請人沒有為申請人辦理社會_____事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)_____待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。

此致

敬禮

　　連云港市勞動人事爭議_____委員會

　　申請人：楊某

　　20_________年9月12日

　　工傷申請書16

市勞動局領(lǐng)導：

　　我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，職工工傷認定申請書。20xx年7月武漢冶金建筑�？茖W校(現(xiàn)武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。

　　因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救，范文《職工工傷認定申請書》。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。

　　在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

　　按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的`，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

　　此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

　　工傷申請書17

　　申請人：嚴___，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：____。嚴___，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：4210_________295634。

　　被申請人：____________被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：_______________

　　請求事項：_________

　　申請人：_________

　　20______年____月____日

　　工傷申請書18

　　申請人：xxxx

　　被申請人：xxxx

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在xxxx年11月3日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人劉志兵是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于xxxx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉志兵于xxxx年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為：

　　1、頭皮裂傷。

　　2、右手Ⅱ度燒傷。

　　3、全身多處軟組織傷。

　　4、腦外傷反應。

　　住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于xxxx年xxxx月xxxx日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！

xxx

日期：20xx年xx月xx日

　　工傷申請書19

　　申 請 人：

　　保 男

　　漢族

　　生于 年 月 日 系

　　現(xiàn)住

　　身份證號：

　　電話：

　　被申請人：

　　住所地： 。

　　法定代表人：

　　電話：1389982 申請事項：

　　1、 依法裁決被請人支付申請人后期住院期間的醫(yī)療費用 元；

　　2、 依法裁決被申請人支付申請人護理費共計344 元(前 期住院護理費29天*8 元/天=232 元+后期護理費14 天*8 元/天=112 元)；

　　3、 依法裁決被申請人支付申請人停工留薪期間的.工資 3 元/月*12個月=36 元；

　　4、 依法裁決被申請人支付申請人住院伙食補助費3 元/ 天*43天*2人=258 元，及營養(yǎng)補助費3 元天*43天 =129 元；

　　5、 依法裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助 金、一次性傷殘就業(yè)補助金18個月*3 元/月=54 元，一次性傷殘補助金9個月*3 元/月； 以上五項合計：12631 元。

　　事實與理由：

　　20xx年8月4日早上8點3 分左右，申請人在中央糧食儲備庫 直屬庫推移履帶運輸機旁工作時，不慎被腳下的糧食滑到，被行進過程中的履帶運輸機輪輾傷左腿。后由裝卸隊隊長孫 送至 醫(yī)院住院治療。被診斷為：左股骨遠端閉合性骨折。后申請人因須后期治療，于2 12年9月3日，住進 縣人民法院進行后期治療，其醫(yī)療費用9 元。2 13年5月7日，經(jīng) 區(qū)勞動能力鑒定委員會鑒定，鑒定為九級傷殘。

　　綜上所述，為了早日解決雙方當事人的糾紛，維護申請人合法權(quán)益不受侵害，申請人依據(jù)《勞動法》、《勞動合同法》及其相關(guān)法律規(guī)定，特向貴委員會提起勞動仲裁，望貴仲裁委員會依法公正裁決。

　　此致

　　縣勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　20xx年6月13日

　　工傷申請書20

　　申請人：_____________________________有限公司，住所地：____________________區(qū)……號;法定代表人：_________________，聯(lián)系電話：__________________

　　被鑒定人：_________________王某，女，出生于198_____年_____月_____日，住址：____________,聯(lián)系電話__________

　　請求事項：

　　再次對被鑒定人王某左食指傷情進行鑒定。

　　事實與理由：

　　本申請人于_________________年_________________月_________________日收到沙坪壩區(qū)勞動鑒定委員會寄送的沙勞鑒字(20xx年)396號《鑒定結(jié)論通知書》，因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請再次鑒定。理由如下：

　　1、沙勞鑒字(20xx年)396號《鑒定結(jié)論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為："左食指中節(jié)近端1/3以遠缺如"明顯與事實與符。

　　被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院(即重慶市西南醫(yī)院)治療。被鑒定人在西南醫(yī)院的`《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：

　　1.左食指末節(jié)毀損傷;

　　2.左食指中節(jié)軟組織部分缺失。

　　2、沙勞鑒字(20xx年)396號《鑒定結(jié)論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20xx年)玖級17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級，顯然也不成立。

　　申請人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

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