醫(yī)療授權(quán)委托書(shū)（精選19篇）
委托書(shū)具有不可撤銷性，委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。在日常生活和工作中，委托書(shū)在處理事務(wù)上的使用越來(lái)越廣泛，寫起委托書(shū)來(lái)就毫無(wú)頭緒？以下是小編為大家收集的醫(yī)療授權(quán)委托書(shū)，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
醫(yī)療授權(quán)委托書(shū) 1
___司法鑒定中心：
委托人：___，男，生于1974年12月1日，住______，身份證號(hào)碼：____________.
委托人：___醫(yī)院，住_________，組織機(jī)構(gòu)代碼：_________。 委托人___和委托人___醫(yī)院產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，為明確雙方責(zé)任，醫(yī)患雙方共同委托貴所對(duì)___醫(yī)院為_(kāi)__進(jìn)行診療的.診療過(guò)程進(jìn)行鑒定，鑒定內(nèi)容為_(kāi)__醫(yī)院對(duì)___的診療過(guò)程是否存在過(guò)錯(cuò)；如有過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)是否與___的治療結(jié)果存在因果關(guān)系；若存在因果關(guān)系，該因果關(guān)系的大小及程度。
委托人：
委托人：
______年___月___日
醫(yī)療授權(quán)委托書(shū) 2
___市___區(qū)衛(wèi)生局：
茲授權(quán) （身份證號(hào) 職務(wù) ）為我單位辦理 （具體行政許可事項(xiàng)）辦理人。 授權(quán)范圍：
□ 接受行政機(jī)關(guān)依法告知的.權(quán)利
□ 代為提交申請(qǐng)材料、更正、補(bǔ)正、補(bǔ)充材料的權(quán)利
□ 代理申請(qǐng)人行政許可審查中的陳述和申辯的權(quán)利
□ 簽收衛(wèi)生行政許可文書(shū)及許可批件的權(quán)利
□ 其他權(quán)利
委托期限：自 年 月 日至 年 月 日。
授權(quán)人(簽名)： 職 務(wù)： 身 份 證 號(hào)： 聯(lián)系電話：工作單位（章）：
附授權(quán)人、被授權(quán)人身份證復(fù)印件
醫(yī)療授權(quán)委托書(shū) 3
_________：
茲委托___（身份證號(hào)____________________） 負(fù)責(zé)______________事宜，委托人必須嚴(yán)格遵守國(guó)家器械管理的各項(xiàng)政策法規(guī)和有關(guān)器械管理的各項(xiàng)規(guī)定，并保證不從事銷售假劣醫(yī)療器械等違法活動(dòng)。在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，因本公司所銷售醫(yī)療器械質(zhì)量問(wèn)題由本公司負(fù)責(zé)。
委托授權(quán)期限從____年_月_日至_____。
特此委托 ！
�。ǜ缴矸葑C復(fù)印件）
________________________公司
____年 _ 月 _ 日
醫(yī)療授權(quán)委托書(shū) 4
_____天宏藥業(yè)有限公司：
茲委托我公司員工____（身份證號(hào)碼）________ 負(fù)責(zé)湖南省邵陽(yáng)市區(qū)域銷售我公司所經(jīng)營(yíng)醫(yī)療器械產(chǎn)品______________（注明名稱、規(guī)格型號(hào)，多品種的請(qǐng)附表）。 請(qǐng)貴公司予以接洽。
有效期 ____年__月__日至 ____年__月__日
_______公司
（加蓋企業(yè)公章）
（加蓋法人章）
____年__月__日
醫(yī)療授權(quán)委托書(shū) 5
本人于__年__月__日因病入住__中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托__作為我的'代理人，授其權(quán)：
�。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏�；
�。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的知情同意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：
1、對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
3、為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
4、因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)；
5、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時(shí)。
6、其他醫(yī)療活動(dòng)
患者簽字：（手�。�
被委托人簽字（關(guān)系）：
被委托人身份證號(hào)碼：
委托時(shí)期：__年__月__日__時(shí)
醫(yī)療授權(quán)委托書(shū) 6
大連市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)：您委受理調(diào)解的與醫(yī)療糾紛一事，依照有關(guān)法律規(guī)定，委托如下人作為我方調(diào)解代理人。
代理人姓名________
性別____________
電話________
工作單位住址代理人姓名________
性別________
電話________
工作單位住址委托權(quán)限如下：
代為申請(qǐng)調(diào)解，代為承認(rèn)、反駁、申請(qǐng)終止調(diào)解、和解、代簽代收調(diào)解協(xié)議書(shū)和其他調(diào)解文書(shū)、代付調(diào)解款項(xiàng)。
委托單位：（蓋章）________
____年____月____日
醫(yī)療授權(quán)委托書(shū) 7
食品藥品監(jiān)督管理局__分局：
現(xiàn)委托以下人員作為我方（單位名稱）行政許可申請(qǐng)一事的代理人，代理我（單位）辦理（許可事項(xiàng)）：
姓名：________
性別：________
身份證號(hào)碼：________
工作單位：________
職務(wù)：________
電話：________
委托權(quán)限：□代為提出、變更、放棄行政許可申請(qǐng)；□接受詢問(wèn)，行使陳述申辯權(quán)利；□要求和參加聽(tīng)證；□提交和接收法律文書(shū)。
醫(yī)療授權(quán)委托書(shū) 8
委托人：___，性別，民族，年齡，身份證號(hào)碼，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話，
受委托人：___，性別，民族，年齡，身份證號(hào)碼，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話，
委托事項(xiàng)
現(xiàn)委托___在我與___，__糾紛一案中，作為我方的委托代理人。
委托權(quán)限
一般授權(quán)委托代理：參與訴訟，提供法律幫助。（或：特別授權(quán)委托代理：代為立案，代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求，代為和解，代為接收法律文書(shū)，代為接收履行款項(xiàng)，代為上訴。）
委托人：___（簽字手�。�
受 委托人：___（簽字手�。�
_年_月_日
醫(yī)療授權(quán)委托書(shū) 9
委托人：
受委托人：
委托人于__年__月__日，在（新生兒出生地點(diǎn)）分娩，特授權(quán)委委托人姓名）辦理（新生兒姓名）的《出生醫(yī)學(xué)證明》。
凡由受委托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認(rèn)。
委托期限從__年__月__日起至__年__月__日止。
委托人：
受委托人：
日期：
醫(yī)療授權(quán)委托書(shū) 10
委托人：
受托人：
因本人工作繁忙，不能親自辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移相關(guān)手續(xù)，特委托____________________作為我的代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)。對(duì)代理人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件，委托人均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
委托期限：自簽字之日起至____________________提供《養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)憑證》并返回委托人止。
委托人承諾提供相關(guān)信息如下：
姓名：
性別：
聯(lián)系電話：
身份證號(hào)碼：
戶籍地地址(詳細(xì)地址)：
委托人（簽署）：___________
受托人（蓋章）：___________
_______年_______月_______日
醫(yī)療授權(quán)委托書(shū) 11
____________社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局：
茲有我司(單位代碼：____________)員工____________(身份證號(hào)碼為：________________)已在你社會(huì)保險(xiǎn)管理局參加社會(huì)保險(xiǎn)，現(xiàn)委托____________先生(身份證號(hào)碼為：_______________)前往貴局領(lǐng)取社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療卡。
特此證明。
介紹人：____________
________________年________月________日
醫(yī)療授權(quán)委托書(shū) 12
委托人：
受托人：
由于本人工作繁忙，無(wú)法親自辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移相關(guān)手續(xù)，特委托__________________________________________________________
委托期限：從簽字之日起至___________________________________
委托人承諾提供以下信息：
姓名：
性別：
聯(lián)系電話：
身份證號(hào)：
戶籍地址(詳細(xì)地址)：
委托人（簽署）（簽署）：_____
受托人（蓋章）：_____
________________________________________
醫(yī)療授權(quán)委托書(shū) 13
委托人：
受托人：
本授權(quán)聲明注冊(cè)于____________________________________ _____ (身份證號(hào)_____ )，為本公司的合法代理人，負(fù)責(zé)在_____的醫(yī)療器械及試劑銷售工作，簽訂醫(yī)療器械和試劑交易確認(rèn)合同、執(zhí)行和完成合同、售后服務(wù)等工作，并以企業(yè)名義處理所有相關(guān)事務(wù)。
授權(quán)期為：________年 1月 1 日至 ______年 12 月 31 日 特此聲明。
委托人（簽署）（簽署）：_____
受托人（蓋章）：_____
________________________________________
醫(yī)療授權(quán)委托書(shū) 14
委托人：
受托人：
委托人于 年 月 日，因 （主訴）住入自貢恒博醫(yī)院 科 床住院號(hào) 。 現(xiàn)委托 代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院實(shí)施保護(hù)性措施時(shí)等事宜的知情權(quán)、同意權(quán)、選擇權(quán)等，作為本人的'全權(quán)代理人，其有權(quán)進(jìn)行以下事項(xiàng)：
1、了解本人病情，對(duì)本人檢查、治療方案做出選擇；
2、病情變化需要搶救時(shí)；
3、使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)；
5、需要采用對(duì)身體有害的特殊檢查、操作時(shí)；
6、需要輸注血液及血液制品時(shí)；
7、需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)；
8、搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、接扎重要血管時(shí)；
9、手術(shù)治療和診治需要的其他情況。
受委托人作出的上述決定，等同委托人意見(jiàn)，所有法律責(zé)任均由委托人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此的任何責(zé)任。
委托人（簽署）：___________
受托人（蓋章）：___________
_______年_______月_______日
醫(yī)療授權(quán)委托書(shū) 15
委托人：
受托人：
本人___系深圳市南山高新區(qū)居民（女，身份證號(hào)碼___），系本地生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。20__年__月__日本人與___（男，身份證號(hào)碼___）登記結(jié)婚后，并于20__年__月__日在__省__市____院剖腹生下一女，雙方均系初婚初育，符合國(guó)家生育政策。
鑒于女方尚屬哺乳期，不能親自到深圳市相關(guān)部門和工作機(jī)構(gòu)辦理生育醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷相關(guān)事宜，現(xiàn)全權(quán)委托___（女，身份證號(hào)碼_____）代為辦理生育醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷相關(guān)手續(xù)，請(qǐng)予以辦理為感！
委托人：
受托人：
委托時(shí)間：
醫(yī)療授權(quán)委托書(shū) 16
_______藥業(yè)有限公司:
本公司委托員工_______________________________________________________________________________________________ 請(qǐng)聯(lián)系貴公司。
有效期：_____ ___________ _____________________
委托人（簽署）（簽署）：_____
受托人（蓋章）：_____
________________________________________
醫(yī)療授權(quán)委托書(shū) 17
委托人：
受托人：
本人______系深圳市南山高新區(qū)居民（女，身份證號(hào)碼____________），系本地生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。20____年__月__日本人與______（男，身份證號(hào)碼____________________）登記結(jié)婚后，并于20____年__月__日在____省____市________院剖腹生下一女，雙方均系初婚初育，符合國(guó)家生育政策。
鑒于女方尚屬哺乳期，不能親自到深圳市相關(guān)部門和工作機(jī)構(gòu)辦理生育醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷相關(guān)事宜，現(xiàn)全權(quán)委托______（女，身份證號(hào)碼________________________）代為辦理生育醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷相關(guān)手續(xù)，請(qǐng)予以辦理為感！
委托人（簽署）：___________
受托人（蓋章）：___________
_______年_______月_______日
醫(yī)療授權(quán)委托書(shū) 18
_______仲裁委員會(huì)：
本人因_________原因不能親自到________辦理醫(yī)療糾紛調(diào)解事項(xiàng)，茲授權(quán)委托_______先生/女士處理代辦事項(xiàng)。委托人在權(quán)限范圍內(nèi)年簽署的一切有關(guān)文件，我均承認(rèn)。由此所造成的一切責(zé)任均由本人承擔(dān)。
委托人(簽名或蓋章)_________
被委托人(簽名)_________
委托人身份證號(hào)碼_________
受托人身份證號(hào)_________
日期：
醫(yī)療授權(quán)委托書(shū) 19
委托人：
受托人：
本人于____________________________________________________________________
(1)代為了解自己的病情；
�。�2）代為行使住院期間的知情同意和選擇權(quán)，并辦理相應(yīng)的'簽字手續(xù)。包括以下內(nèi)容：
1、麻醉、手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查；
3、超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍使用特定藥物或者采取特定醫(yī)療措施的；
4、當(dāng)我因病需要輸注血液和血液制品時(shí)；
5、我暫時(shí)沒(méi)有知情同意的能力，但病情危急需要緊急治療。
6、其他醫(yī)療活動(dòng)
委托人（簽署）（簽署）：_____
受托人（蓋章）：_____
________________________________________
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