幼兒服藥委托書范文

　　【范文：幼兒服藥委托書】

　　幼兒姓名：______________

　　所在班級：______________

　　服藥日期：______________

　　用藥原因：

　　□咳嗽□流涕□鼻塞□咽痛□腹痛□腹瀉□結(jié)膜炎□發(fā)熱（體溫____℃）□其它

　　服藥時間：

　　□早餐后□午餐后□午點后

　　服藥名稱服藥劑量：___________________________________

　　備注：1、幼兒須在園服藥時，請家長事先調(diào)好每一次藥量，并詳細填寫幼兒服藥委托書后一起交給保健員，如發(fā)生副作用，由家長自行負責。

　　2、家長若未交付服藥委托書或填寫不清楚時，恕不喂藥，敬請見諒。

　　3、本幼兒服藥委托書不夠使用時，可自行影印或至幼兒園網(wǎng)站下載。

　　4、幼兒在園期間，如服藥后發(fā)生突發(fā)狀況，園方將及時與您聯(lián)系，請您留下緊急聯(lián)絡電話，如無法聯(lián)系，幼兒園則視幼兒發(fā)病情況給予送到二級以上醫(yī)院。

　　家長簽名：______________

　　聯(lián)系電話：______________

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