病歷委托書(shū)模板（通用5篇）
被委托人如果沒(méi)有做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益，被委托人在行使權(quán)力時(shí)委托人不得以任何理由反悔。在當(dāng)今社會(huì)生活中，很多時(shí)候處理事務(wù)都會(huì)使用到委托書(shū)，如何寫(xiě)一份恰當(dāng)?shù)奈袝?shū)呢？以下是小編為大家收集的病歷委托書(shū)模板（通用5篇），僅供參考，希望能夠幫助到大家。
病歷委托書(shū)1
委托人姓名：
身份證號(hào)碼：
受委托人姓名：
與委托人關(guān)系：
身份證號(hào)碼：
委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：
代理復(fù)印自（20XX年X月X日至20XX年X月X日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。
復(fù)印用途：□傷殘鑒定□醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)□再治療□司法用途□其他：
本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至20XX年X月X日。
委托人簽署該授權(quán)書(shū)真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。
委托人簽名：（簽字手�。�
受委托人簽名：（簽字手�。�
20XX年X月X日
病歷委托書(shū)2
委托人（患者本人）：
性別：
年齡：
有效證件號(hào)碼：
住址：
受托人：
性別：
年齡：
聯(lián)系電話(huà)：
有效證件號(hào)碼：
住址：
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于20XX年X月X日因病住院。本人鄭重委托由XXX作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的`簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：（手印）
受托人簽名：（手�。�
20XX年X月X日
病歷委托書(shū)3
XX醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托XX（系我的XX）前來(lái)貴院復(fù)印本人住院期間的'病歷資料，住院號(hào)XX，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委 托 人 簽 名：
委托人身份證號(hào)：
代理人身份證號(hào)：
20XX年X月X日
病歷委托書(shū)4
新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：
因XX需要，現(xiàn)全權(quán)委托XX前來(lái)貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料，住院號(hào)：XX請(qǐng)予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委托人簽名：
委托人身份證號(hào)：
代理人簽名：
代理人身份證號(hào)：
20XX年X月X日
科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見(jiàn)：
科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：
20XX年X月X日
病歷委托書(shū)5
委托人：
被委托人：
本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù)，特委托xxx作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù)，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。
委托人：
20XX年X月X日
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