醫(yī)院委托書格式范文3篇

　　委托書具有不可撤銷性，委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。在不斷進(jìn)步的時(shí)代，我們在生活中也會經(jīng)常用到委托書。相信很多朋友都對寫委托書感到非常苦惱吧，以下是小編為大家整理的醫(yī)院委托書格式范文3篇，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

醫(yī)院委托書格式范文3篇1

　　患者授權(quán)委托書

　　委托人(患者本人)：性別年齡

　　有效證件號碼：住址：

　　受托人：性別年齡聯(lián)系電話：

　　有效證件號碼：住址：與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□

　　其他

　　本人于____年____月____日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告

　　知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的'知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：(手印)____年____月____日

　　受托人簽名：(手印)____年____月____日

醫(yī)院委托書格式范文3篇2

　　住院病人授權(quán)委托書兼住院承諾書

　　科室床號住院號:患者姓名:性別:年齡歲，因來醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的'建議。

　　住院期間我委托負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：

　　1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關(guān)文件。

　　2、代我了解病情，并在我本人無法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。

　　3、患者喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。

　　4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項(xiàng)醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)。

　　同時(shí)，我和我的委托人承諾如下：

　　住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷等后果時(shí)，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。

　　本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

　　在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

　　患者簽名(手印)：身份證號：住址：

　　聯(lián)系電話：

　　簽具日期：____年____月____日時(shí)分

　　代理人簽名(手印)：身份證號：住址：

　　聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：

　　簽具日期：____年____月____日時(shí)分

醫(yī)院委托書格式范文3篇3

　　醫(yī)院委托書

　　茲患者_(dá)__________因______________________確實(shí)無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。

　　此致醫(yī)院

　　受托人：

　　身份證號：

　　電話：

　　委托人：身份證號：電話：

　　____年____月____日

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