調(diào)解申請書（精選15篇）
在現(xiàn)在的社會生活中申請書與我們的生活息息相關，我們在寫申請書的時候需要注意問題。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，下面是小編為大家收集的調(diào)解申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
調(diào)解申請書 1
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患者姓名：________性別：____年齡：________
身份證號：____________電話：____________家庭住址：____________
委托代理人姓名：________電話：____________與患者關系：________
�。ǘ┥暾堈{(diào)解的糾紛事實：
（三）申請調(diào)解的.爭議要點及理由：
（四）申請調(diào)解的賠償金額：
特申請____________地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。
申請人：
申請日期：______年______月______日
調(diào)解申請書 2
______縣公安局______派出所：
本人李______，系永建轄區(qū)______村委會_________村村民，______年______月___日21時許，本村村民楊______及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊______及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20______）臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的'傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500――5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調(diào)解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調(diào)解。
特此申請。
申請人：
日期：
調(diào)解申請書 3
申請人：_______________性別________地址
________________________職務（崗位）________________
法定代表人職務________________委托代理人________________被申請人：_______________性別________地址
________________________職務（崗位）________________
法定代表人職務________________委托代理人________________事由：因____________________________（事由）產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。
調(diào)解請求：
事實與理由：
為此，向__________法院申請調(diào)解，請依法調(diào)解
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_______年_______月_______日
調(diào)解申請書 4
編號：_______________（______）______調(diào)______號
申請人：_______________
被申請人：_______________
糾紛簡要情況：___________年______月______日晚______時左右，申請人________________在被申請人________________開辦的________________拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的'嚴重后果，并因此花去醫(yī)療費共計________________余元。_______________拒絕為其支付醫(yī)療費用。________________在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請，要求對此事進行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議：
1、由________________承擔所有的醫(yī)療費用_____________元；
2、________________與________________即日起終止勞動關系及工傷保險關系。
履行協(xié)議的方式、地點、期限：_______________
1、本協(xié)議簽定之時，由_______________一次性支付________________現(xiàn)金________________元；
2、在________________年______月______日前，由________________為________________付清所有的醫(yī)療費用。
本工傷糾紛調(diào)解協(xié)議書一式三份，當事人、人民調(diào)解委員會各持一份。
當事人（簽名）_____________
調(diào)解員（簽名）_____________
________________年__________月___________日
調(diào)解申請書 5
申請人：____，男，漢族，________年____月____日出生，住____省____縣____鎮(zhèn)____村____號，系死者王__之子。
被申請人：____市____建筑總公司。
法定代表人：____，職務：經(jīng)理。
申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認王__與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協(xié)議：
一、申請人親屬王__與被申請人存在勞動關系；
二、申請人與被申請人認為王__于________年____月____日在廣東省____市____路____鎮(zhèn)____高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續(xù)期間的任何其他責任。
申請人保證王__其他親屬同意該協(xié)議書，否則由王____承擔責任。
本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，____勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人： 被申請人：
________年____月____日________年____月____日
調(diào)解申請書 6
申請人：_______有限公司
法定代表人：________，總經(jīng)理
住所地：
被申請人：________，男，______年______月______日生，漢族，云南省昆明市人，住昆明市五華區(qū)______村二組，身份證號碼：________。
申請事項：
一、強制執(zhí)行被申請人王________按照(20______)五法黑民初字第32號《民事調(diào)解書》確定的還款義務，支付所欠債務的余款50000元人民幣，并支付違約金30000元。
二、強制執(zhí)行被申請人自______年______月______日至______年______月______日的逾期還款利息共計人民幣2800元。
三、強制執(zhí)行被申請執(zhí)行人自(20______)五法黑民初字第32號《民事調(diào)解書》確定的履行期限屆滿之日起至還清款項之日止的'遲延履行期間的債務利息。
四、強制執(zhí)行由申請人預交的訴訟費人民幣1232元。
五、案件執(zhí)行費由被申請人王________承擔。
事實和理由：
申請人訴被申請人借款合同糾紛一案，由五華區(qū)人民法院于______年______月______日開庭審理。案件在法官的主持下調(diào)解成功，雙方當事人當場簽收了五華區(qū)人民法院作出的
(20______)五法黑民初字第365號《民事調(diào)解書》。調(diào)解書中確定被申請人應償還的借款金額為680000元，被申請人王________應于______年______月______日前償還400000元，并于______年______月______日前償還余款280000元，逾期不履行還款義務的，需另行承擔違約金人民幣30000元，未按期償還的本金按月利率21‰支付還款利息。調(diào)解書生效后，被申請人________在______年______月______日前并未償還欠款，之后于______年______月______日向申請人償還欠款人民幣630000元。余款50000元人民幣至今未付。
綜上，為維護申請人合法權益，維護法律尊嚴，特向貴院申請強制執(zhí)行。
此致
_______市_______區(qū)人民法院
申請人：________有限公司
______年______月______日
調(diào)解申請書 7
患方當事人基本情況：
申請調(diào)解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當事人與患者關系。
申請調(diào)解的爭議要點、醫(yī)療損害責任及理由：
申請調(diào)解的`索賠金額：
特申請_________市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。
申請人：______
申請日期：______
______年______月______日
調(diào)解申請書 8
申請人姓名：________性別：________民族：________年齡：________職業(yè)或職務：________________聯(lián)系方式：________________單位或住址：________________
被申請人姓名：___________性別：___________民族：___________年齡：___________
職業(yè)或職務：________________聯(lián)系方式：________________單位或住址：________________________________糾紛簡要情況：________________________________當事人申請事項
1、________________________________
2、________________________________
3、________________________________
人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進行調(diào)解。
申請人（簽名蓋章或按指紋）：________________
________年________月________日
調(diào)解申請書 9
申請人：____________姓名：____________，性別：____________，民族：____________，出生：____________，日：____________，聯(lián)系方式：____________，單位或住址_________
被申請人：單位名稱_________法定代表人職務：____________，聯(lián)系方式：____________，委托代理人_________聯(lián)系方式：____________，單位地址糾紛_________
簡要情況：_________
當事人申請事項：_________
行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。
申請人：____________
日期：________年____月____日
調(diào)解申請書 10
________縣公安局________派出所：
本人李________，系永建轄區(qū)________村委會____________村村民，________年____月____日______時許，本村村民楊________及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊________及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費____________元，還產(chǎn)生了其他相關費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(_________)臨床鑒字第____________號鑒定意見書及(_________)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費____________元。
鑒于對方的`犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調(diào)解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調(diào)解。
特此申請。
此呈
______縣公安局_____派出所
申請人：__________________
________年____月____日
調(diào)解申請書 11
申請人：_________________
被申請人：_________________醫(yī)院
地址__________________________
聯(lián)系電話__________________________
法定代表人(負責人)：_______________________
職務：_________醫(yī)院院長。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定，并確定賠償。
事實和理由
__________年________月__________日下午，申請人之子_______________(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至_______月__________日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至_______月__________日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī)，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即_______月__________日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的'地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，嚴重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢?yōu)樽C)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療護理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術鑒定。
申請人：_________________
日期：_________________
調(diào)解申請書 12
______交警隊：
申請人：
請求事項
請求賠償申請人醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費等共計____元。
事實與理由
申請人與于____年________月________日時分，在路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調(diào)解。
申請人：
______年______月______日
調(diào)解申請書 13
原告方：________
被告方：________
原告_______、_______、_______、_______訴被告_______縣_______汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經(jīng)雙方協(xié)商，已同意和解，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：
一、經(jīng)原、被告雙方協(xié)商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金67796.20元、原告_______生活費10545.68元、原告_______生活費12052.20元、原告_______生活費22597.88元、喪葬費8015.52元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失_____元。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)。
現(xiàn)本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)。
二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)由乙方于本協(xié)議簽訂的同時一次性向甲方支付清結。
如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)支付原告方賠償費用。
三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意于本協(xié)議簽訂的`同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。
四、本協(xié)議經(jīng)雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，提交受訴人民法院備案一份。
代理人：_________
______年______月______日
調(diào)解申請書 14
申請人：_______________性別________地址
________________________職務（崗位）________________
法定代表人職務________________委托代理人________________被申請人：_______________性別________地址
________________________職務（崗位）________________
法定代表人職務________________委托代理人________________事由：因____________________________（事由）產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。
調(diào)解請求：
事實與理由：
為此，向__________法院申請調(diào)解，請依法調(diào)解
�。ㄉ暾埲撕灻蛏w章）
_______年_______月_______日
調(diào)解申請書 15
申請人：
地址：
申請事項
請求被申請人依法支付裝飾工程欠款148000元。
事實與理由
______年______月______日，申請人與被申請人簽訂建筑裝飾工程施工合同。______年______月______日申請人派施工人員進駐微山西部熱點歌廳裝飾工程工地開始施工，于______年______月______日按期竣工，由被申請人驗收合格。按照合同約定：合同價款總計：86萬元，應分三次付清，但被申請人沒有按約履行。微山西部熱點歌廳______年______月______日開業(yè)后，申請人多次派人要求被申請人結清余款，截止______年______月______日，被申請人累計支付712000元，至今尚欠申請人148000元未付。
因此，為了維護申請人的合法權益，根據(jù)我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規(guī)的相關規(guī)定，特申請依法調(diào)解。
此致
_______縣_______鎮(zhèn)人民政府
申請人：
______年______月______日
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